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王濤，王偉，張春梅，趙全軍，崔紹杰，解放軍306醫(yī)院，神經(jīng)外科
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高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬急性腦血管疾病，病情急驟兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率極高，早期診斷與正確處理直接影響到患者的生存及預(yù)后。HICH目前尚 缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段。近年來，隨著立體定向及功能神經(jīng)外科的發(fā)展，對于HICH的外科治療也向微創(chuàng)方向不斷進(jìn)步。相對于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，立體定向穿刺引 流術(shù)，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)特點(diǎn)，可顯著減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，同時能一定程度上改善保守治療時血腫長期壓迫所致的神經(jīng)損傷癥狀。2015年8月，經(jīng)經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，306醫(yī)院神經(jīng)外科開展了機(jī)器人Remebot導(dǎo)航定位手術(shù)?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，就其臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥等具體情況進(jìn)行分析。
手術(shù)前在床旁為患者頭部粘貼四枚標(biāo)志點(diǎn)，前往CT室行顱腦薄層軸位平掃（層距2.5mm），將患者影像學(xué)資料輸入Remebot主機(jī)，完成圖像 融合及三維重建?；颊呷∑脚P位，頭部塑性枕固定，固定Remebot主機(jī)。機(jī)械臂歸零位后分別在手術(shù)區(qū)域前、后、左、右四個方位注冊，然后用標(biāo)定針對患者 頭部的四枚標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行注冊，實(shí)現(xiàn)患者圖像空間與手術(shù)操作空間的相互映射。勾勒血腫范圍，選血腫最大層面中心點(diǎn)為穿刺針的靶心位置，并選擇血腫長軸為穿刺路 徑，進(jìn)行手術(shù)靶點(diǎn)及穿刺路徑的手術(shù)模擬，確認(rèn)機(jī)械臂運(yùn)動軌跡安全后，按手術(shù)路徑啟動機(jī)械臂，標(biāo)記入顱點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，按標(biāo)定入顱點(diǎn)經(jīng)手術(shù)預(yù)設(shè)路徑再次 啟動機(jī)械臂，到達(dá)手術(shù)位姿后，套上無菌罩，安裝消毒好的定位導(dǎo)向器，再次確認(rèn)入顱點(diǎn)準(zhǔn)確無誤后，切開入顱點(diǎn)頭皮1cm，經(jīng)皮鉆2.5mm 直徑骨孔，將12號硅膠引流管經(jīng)定位導(dǎo)向器緩慢置入血腫腔預(yù)設(shè)靶點(diǎn)，抽吸部分液態(tài)血腫后，夾閉引流管。如果病人情況許可，一般多術(shù)后馬上復(fù)查CT，了解引 流管位置及血腫淤散情況。術(shù)后用5ml注射用水稀釋尿激酶3-5wu后注入血腫腔，夾閉2-4h后，開放引流管。每日反復(fù)4-6次，以利血腫盡早排出，解 除壓迫及梗阻性腦積水。一般于術(shù)后3-5天依據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果拔除引流管。對于血腫破入腦室患者，如CT提示腦室內(nèi)高密度影消失，試行夾閉引流1天，如 復(fù)查CT證實(shí)各腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張,，患者也無顱高壓臨床表現(xiàn)，即可拔除引流管。
7例患者術(shù)后無死亡病例，術(shù)后再出血1例，此例患者通過注入尿激酶引流血腫后好轉(zhuǎn)，肺部感染2例。術(shù)后復(fù)查CT結(jié)果顯示，本組患者 引流管置入路徑準(zhǔn)確，無脫靶﹙指沒有穿中血腫）病例，引流管頭距血腫預(yù)設(shè)靶點(diǎn)位置0.5cm以內(nèi)者6例。術(shù)后血腫腔持續(xù)引流時間平均為3.4天。拔除引流 管前均常規(guī)復(fù)查頭顱 CT，結(jié)果證實(shí)血腫清除范圍約70%~90%，占位效應(yīng)消失或顯著減輕。術(shù)后仍有意識障礙3例，表現(xiàn)為朦朧2例，嗜睡1例，其余恢復(fù)良好，無顱內(nèi)感染、張 力性氣顱等病例。本組患者平均手術(shù)操作時間為36分鐘，平均住院時間為19.6天，平均住院費(fèi)用為28864.5元。術(shù)后隨訪3個月，通過ADL 量對患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評分，其中病情恢復(fù)良好，社會生活能力基本正常5例，輕度殘疾，部分生活自理2例，無重度殘疾，臥床病例。
我國是高血壓大國，據(jù)我國最新流行病學(xué)資料顯示，國內(nèi)高血壓患病人數(shù)多達(dá)2億，且近年來呈明顯上升趨勢。高血壓每年在全球造成的死亡超過700 萬例，已成為人類居主導(dǎo)地位的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。而HICH由于發(fā)病急，進(jìn)展迅速，其死亡率達(dá)40％~70％，病殘率高達(dá)50％~85％，已成為高血壓最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國每年自發(fā)性腦內(nèi)出血約 200萬例，其中HICH約占全部自發(fā)性腦內(nèi)出血的70％。本組7例患者中，均具有明確高血壓病史。出血部位多位于基底節(jié)區(qū)、丘腦及單側(cè)腦葉，該部位供血 動脈長期處于高壓狀態(tài)，導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度減弱，在血流沖擊下形成粟粒樣或微動脈瘤，當(dāng)有一定誘因時，此部位血管易破裂出血。
HICH的預(yù)后與出血量密切相關(guān)，一般認(rèn)為，對于出血量大于30 ml，血腫直徑大于4 cm，或伴有明顯中線移位、腦干受壓和梗阻性腦積水表現(xiàn)患者，即有手術(shù)指征。傳統(tǒng)的開顱血腫清除減壓手術(shù)可以直視下止血，能迅速清除血腫及其占位效應(yīng)，如 術(shù)前病情嚴(yán)重，腦腫脹明顯，術(shù)中還可做去骨瓣減壓，但由于其術(shù)前準(zhǔn)備時間長、麻醉要求高、醫(yī)源性腦損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，對于高齡、心肺功能不全者 難以難受，年齡大于70歲者常被列為手術(shù)禁忌征。小骨窗開顱血腫清除，雖然術(shù)后手術(shù)部位水腫較輕，但也多需要全麻配合，手術(shù)時間無明顯減少且減壓也不充 分，術(shù)后遺有顱骨缺損等后遺癥狀。徒手或簡易定位血腫穿刺術(shù)也是目前常用的一種外科治療手段，具有操作簡單，微創(chuàng)快捷等優(yōu)勢，但不能快速清除血腫、無法止 血，且定位的準(zhǔn)確性和引流效果多依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，如果血腫體積較小、位置深就很難保證穿刺的成功率。腦室外引流術(shù)則多適用于血腫破入腦室或原發(fā)性腦室 內(nèi)出血患者，在引流血腫同時可以起到緩解梗阻性腦積水作用。
立體定向手術(shù)以精準(zhǔn)、微創(chuàng)為特點(diǎn)，可明顯提高顱內(nèi)病變定位成功率，術(shù)中可依據(jù)病變形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)穿刺路徑，顯著減少病人手術(shù)創(chuàng) 傷。早在1978年，Backlund首次將立體定向技術(shù)應(yīng)用到腦內(nèi)血腫的治療中，提出了控制性次全排空腦內(nèi)血腫的治療理念，為外科治療HICH的開辟了 新途徑。隨后，許多學(xué)者對此類技術(shù)不斷改進(jìn)，應(yīng)用立體定向技術(shù)對腦深部血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位抽吸已在很多國內(nèi)醫(yī)院開展。統(tǒng)計(jì)表明，與開顱手術(shù)相比，立體定向手 術(shù)病人生存質(zhì)量、存活率明顯提高，再出血率、術(shù)后肺炎發(fā)病率、氣管切開率、消化道出血率明顯降低。尤其適合年齡大、難以耐受開顱手術(shù)的病人。本組患者，最 大年齡82歲，術(shù)后恢復(fù)較好。有學(xué)者同樣指出，由于微創(chuàng)穿刺手術(shù)主要在血腫腔內(nèi)操作，在有效清除血腫的同時又避免了對破裂血管和周圍腦組織的直接接觸，另 外通過血腫碎吸配合生化酶技術(shù)對血腫腔進(jìn)行沖洗、液化、引流不僅可以起到清除血腫，降低顱內(nèi)壓的效果，還可以稀釋及拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，減輕繼發(fā)性腦水腫的 發(fā)生，有助于恢復(fù)血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血供，保護(hù)傷灶周圍腦組織，最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能。
傳統(tǒng)的立體定向手術(shù)大多通過安裝頭部框架來實(shí)施定位，這一過程增加了病人的痛苦與恐懼感，對于不配和的患者，操作較繁瑣且困難。另外由于框架的 遮擋，手術(shù)操作也會受到一定影響。本研究應(yīng)用的Remebot機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)，由六自由度機(jī)械臂、主控計(jì)算機(jī)以及雙目攝像頭組成，無需安裝定位框架， 術(shù)者可在實(shí)時攝像頭輔助定位下，完成手術(shù)精準(zhǔn)計(jì)劃及路徑設(shè)計(jì)，擴(kuò)大了手術(shù)工作區(qū)間，避免了系統(tǒng)人為誤差，即能節(jié)省定位時間，又提高了定位精度。從結(jié)果可 知，本組患者術(shù)后CT顯示引流管置入路徑與手術(shù)規(guī)劃完全相符，靶點(diǎn)誤差均小于1cm。從總體預(yù)后方面來看，本組患者無死亡病例，出院時無嚴(yán)重肢體功能障 礙，顯著改善了患者的近期預(yù)后。與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)組降低，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到一定程度改善。與內(nèi)科保守治療相比，本 組患者平均住院時間及住院費(fèi)用方面也明顯縮短。分析原因包括：
(1)手術(shù)解除病因時間短，快速解除血腫壓迫和繼發(fā)性神經(jīng)損害；
(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了醫(yī) 源性腦損傷和正常顱內(nèi)環(huán)境改變，減少了術(shù)后并發(fā)癥；
(3)引流管可精確到達(dá)任何術(shù)前設(shè)定的靶點(diǎn)，同時可依據(jù)血腫位置、形態(tài)等特征，個體化設(shè)計(jì)血腫穿刺路徑 及置管數(shù)量，達(dá)到最佳引流效果；
(4)術(shù)后早期即可聯(lián)合內(nèi)科配套治療及神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)功能康復(fù)。
當(dāng)然，立體定向手術(shù)治療HICH也有一定的局限性，如不能在直視下止血，對于發(fā)病6小時以內(nèi)容易發(fā)生再出血的患者，微創(chuàng)穿刺技術(shù)的應(yīng)用同樣受到 一定的制約。同樣，對于入院GCS 6分以下或者穿刺引流效果不理想的患者，仍建議及時行開顱減壓、血腫清除手術(shù)。另外對于病情相對穩(wěn)定的自發(fā)性出血患者，仍建議先行相關(guān)腦血管輔助檢查，對 于腦動靜脈畸形引起的出血不適合再選擇穿刺引流手術(shù)。
總之，立體定向技術(shù)在HICH的治療和機(jī)理研究中正發(fā)揮越來越大的作用，無框架立體定向技術(shù)的發(fā)展更是代表了未來腦出血的治療方向。充分掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前精確的靶點(diǎn)定位和路徑規(guī)劃，術(shù)中正確的操作手法以及術(shù)后完善的治療方案，可充分發(fā)揮此類技術(shù)的優(yōu)勢。
